WEBセミナーを受講いただくにあたり、以下の同意事項をご確認いただきたく存じます。

1. KIPP対人関係精神分析セミナー(以下、セミナー）へのZoom参加にあたり、プライバシーの守られる場所において私一人で視聴します。
2. セミナーの内容を録音、録画しません。
3. セミナーで知り得た情報について、他者に漏らしません。
4. 個人確認のため、顔の表示がされることを許可します。
5. ホストが講義を録画、録音を行うことについて了承します。

臨床心理士、公認心理師、精神科医、その他の医療・教育・福祉等で心理臨床に関わっている方。

または、それに関わる学生、大学院生。

事例の守秘を守れる方。

①申込フォーム

KIPP対人関係精神分析セミナー申込フォームよりお申し込みください。

受付後、振込先をE-mailにてお知らせするとともに、申込受付票をPDFにてお送りいたします。

②E-mail

件名に、「KIPPセミナー申込」とご記入いただき、本文に下記事項をご記入の上、info@kippkyoto.org にご連絡ください。

受付後、振込先をE-mailにてお知らせするとともに、申込受付票をPDFデータにてお送りいたします。

※outlook、hotmail、携帯電話のメールアドレスでの送受信エラーが生じることがございます。使用されている方は一週間以内にこちらからの返信がない場合、別のメールアドレスもしくはお電話にてお問い合わせください。

★申込必要事項★

①お名前・ふりがな

②ご所属先・職種もしくは学年　※記入がない方は事務局よりお問い合わせをすることがあります。

③ご住所

④TEL・FAX

⑤E-mailアドレス

⑥臨床心理士資格の有無

⑦参加区分（一般・学生・修士卒後5年以内）

⑧参加希望回の日にちと講師名・テーマ

⑨同意事項を確認し、内容に同意いたします。

※以下にPDFの同意書がございますので、ご確認いただきますようお願いいたします。

②FAX・郵送

「申し込み用紙」と「同意書」をダウンロードしていただき、必要事項をご記入の上お申し込みください。

※第一回セミナーは延期となりました。

各セミナーの2週間前まで

※定員に達した場合は、申込期限より早めに締め切ることがございます。ご了承ください。

• お申し込み後に振込先をお知らせいたしますので、期限までに必ずお手続きください。
• 一度納入頂きました受講料は原則として返却致しかねますので、あらかじめご了承下さい。

〒612-8083

京都府京都市伏見区京町4丁目156番地1桃山ビル3階 KIPP桃山心理オフィス内

一般社団法人京都精神分析心理療法研究所

Tel＆Fax：075-623-0823

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